Информация о больнице: Что делать, если вам отказано в страховом покрытии

Если страховая компания отказала вам в покрытии медицинского обслуживания в клинике Memorial Sloan-Kettering, можно предпринять следующие шаги.

1. Изучите свой план страхования. Узнайте, какое покрытие предусматривает ваш план. Узнайте причины, по которым вам отказали в страховом покрытии.

2. Выясните, какие варианты лечения обычно рекомендуются при вашем заболевании. Если вы не записывались на прием в Memorial Sloan-Kettering, спросите своего основного лечащего врача или онколога, предоставляются ли в Memorial Sloan-Kettering медицинские услуги, которые не оказывают врачи или больницы, включенные в сеть поставщиков в рамках вашего плана страхования. Если вы записались на прием в клинике Memorial Sloan-Kettering, спросите у врача, только ли в нашем центре проводится рекомендованное им лечение.
3. Напишите и подайте заявление в соответствии с процедурой, установленной в вашей страховой компании. Такие организации, как Фонд защитников интересов больного (Patient Advocate Foundation, 800-532-5274) дают рекомендации по составлению подобных заявлений. На их веб-сайтах также содержатся примеры заявлений. Чтобы найти эту информацию, введите «заявление» (Appeal Letter) в строку поиска на веб-сайте организации «Фонд защитников интересов больного».
4. Если на консультации, оплаченной вами самостоятельно, врач клиники Memorial Sloan-Kettering порекомендует вам медикаментозное или хирургическое лечение, которое не проводится поставщиками вашей сети, попросите врача направить ваше дело на рассмотрение в отдел ведения страховых случаев в рамках программы представления интересов пациента (Patient Care Advocacy Program). Эта программа помогает пациентам обращаться в свои страховые компании с просьбой предоставить страховое покрытие лечения в клинике Memorial Sloan-Kettering в виде исключения. Иногда такие просьбы удовлетворяются, если план лечения, рекомендованный врачами клиники Memorial Sloan-Kettering, отличается от плана лечения, предложенного онкологом или хирургом, входящим в сеть поставщиков страховой компании.
5. Поговорите со своим работодателем или профсоюзом, узнайте, не смогут ли они представлять ваши интересы перед страховщиком.
6. Не забудьте сохранить копии всей корреспонденции и записи телефонных и личных разговоров.

Ваши законные права

Вы имеете право оспорить любое решение, принятое страховой компанией, согласно которому вам отказывается в покрытии расходов на лечение. Позвоните по горячей линии государственного департамента страхования и составьте жалобу.

Новый рейтинг жалоб в области здравоохранения Нью-Йоркского департамента страхования показывает, что требования потребителей удовлетворяют более чем в половине случаев.

Если, после того как вы предпримете некоторые или все вышеуказанные шаги, ваша страховая компания продолжит отказывать вам в покрытии лечения в клинике Memorial Sloan-Kettering, можно сделать следующее:

Подайте жалобу в свою компанию медицинского страхования

Организации медицинского обеспечения и страховые компании, заключившие договор на управляемое медицинское обеспечение, по закону обязаны поддерживать процедуру приема жалоб. Просмотрите руководство к своему плану медицинского страхования или свяжитесь с отделом обслуживания своей страховой компании, чтобы подробнее узнать об официальной процедуре подачи жалобы.

Обжаловать можно любое решение кроме тех, что связаны с медицинской необходимостью. (Подача жалобы — это процесс возражения против решения об «отсутствии медицинской необходимости», см. ниже.)

Например, жалобу можно подать в следующих ситуациях.

• Вам отказано в направлении к специалисту или другому поставщику медицинских услуг.
• Вам отказано в покрытии, потому что оно, согласно решению страховой компании, не охватывается вашим планом страхования.
• Вам отказано в покрытии затрат на покупку назначенного препарата, либо стоимость препарата покрывается не полностью.
• У вас требуют оплаты дополнительной суммы сверх стандартного взаимного платежа.
• Вам отказано в направлении к врачу, не входящему в сеть медицинских работников организации медицинского обеспечения.
• Ваше пребывание в больнице сокращено.

По закону вы имеете право подать жалобу по телефону относительно решений о покрытии затрат или направлении к врачу, а планы медицинского страхования должны поддерживать бесплатную горячую линию для звонков с жалобами.

По закону вашу жалобу должны рассмотреть в течение 48 часов, если задержка может привести к повышению риска для вашего здоровья. Это предусмотрено для того, чтобы не подвергать опасности здоровье пациента.

Жалобу можно подать, если организация медицинского обеспечения или страховая компания отказываются покрывать затраты на лечение, так как считают, что в нем нет медицинской необходимости.

У вас есть право представить жалобу на рассмотрение клиническим экспертам (а не финансовым), чтобы убедиться, что подобное решение принимается не в ущерб вашему здоровью.

У вас есть право быстро обжаловать данное решение (в ускоренном режиме), если вы в настоящее время проходите лечение или ваш врач полагает немедленное обжалование обоснованным. Такие жалобы должны рассматриваться в течение двух рабочих дней.

Среди процедур и услуг, медицинскую необходимость которых могут оспорить страховые компании:

• трансплантация костного мозга;
• магниторезонансная томография (МРТ);
• хирургическая реконструкция молочной железы после мастэктомии;
• маммография;
• предоставление протеза конечности и других протезных устройств;
• биопсия.

Подайте жалобу в государственный департамент страхования

В штате Нью-Йорк, при невозможности разрешить спор с организацией медицинского обеспечения или страховой компанией, потребитель может подать жалобу следующим образом.

• В случае стандартного плана свяжитесь с Бюро обслуживания потребителей департамента страхования штата Нью-Йорк по телефону 800-342-3736.

• В случае плана управляемого медицинского обеспечения (напр., организации медицинского обеспечения) позвоните по горячей линии департамента здравоохранения штата Нью-Йорк 800-206-8125.

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк регулирует процесс рассмотрения жалоб по закону об управляемом медицинском обеспечении в штате Нью-Йорк.