Что делать, если вам отказано в страховом покрытии

Перевести эту страницу

Если страховая компания отказала вам в покрытии медицинского обслуживания в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering, можно предпринять следующие шаги.

  • Изучите свой план страхования. Узнайте, какое покрытие предусматривает ваш план. Узнайте причины, по которым вам отказали в страховом покрытии.
  • Выясните, какие варианты лечения обычно рекомендуются при вашем заболевании. Если вы не записывались на прием в Memorial Sloan Kettering, спросите своего лечащего врача или онколога, предоставляются ли в Memorial Sloan Kettering медицинские услуги, которые не оказывают врачи или больницы, включенные в сеть поставщиков в рамках вашего плана страхования. Если вы записались на прием в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering, спросите у врача, только ли в нашем центре проводится рекомендованное им лечение.
  • Напишите и подайте заявление в соответствии с процедурой, установленной в вашей страховой компании. Рекомендации по составлению подобных заявлений вы можете получить в таких организациях, как Patient Advocate Foundation (800-532-5274). На их веб-сайтах также содержатся примеры заявлений. Чтобы найти эту информацию, введите в строку поиска на главной странице веб-сайта организации Patient Advocate Foundation «заявление» (Appeal Letter).
  • Если на консультации, оплаченной вами самостоятельно, врач онкологического центра Memorial Sloan Kettering порекомендует вам медикаментозное или хирургическое лечение, которое не проводится поставщиками вашей сети, попросите врача направить ваше дело на рассмотрение в отдел ведения страховых случаев в рамках программы представления интересов пациента (Patient Care Advocacy Program). Эта программа помогает пациентам обращаться в свои страховые компании с просьбой предоставить страховое покрытие лечения в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering в виде исключения. Иногда такие просьбы удовлетворяются, если индивидуальный план лечения, рекомендованный врачами онкологического центра Memorial Sloan Kettering, отличается от плана лечения, предложенного онкологом или хирургом, входящим в сеть поставщиков страховой компании.
  • Поговорите со своим работодателем или профсоюзом, узнайте, не смогут ли они представлять ваши интересы перед страховщиком.
  • Не забудьте сохранить копии всей корреспонденции и записей телефонных и личных разговоров.

Ваши законные права

Вы имеете право оспорить любое решение, принятое страховой компанией, согласно которому вам отказывается в покрытии расходов на лечение. Позвоните по горячей линии государственного департамента страхования и составьте жалобу.

Новый рейтинг жалоб в области здравоохранения Нью-Йоркского департамента страхования показывает, что требования потребителей удовлетворяются более чем в половине случаев.

Если, после того как вы предпримете некоторые или все вышеуказанные шаги, ваша страховая компания продолжит отказывать вам в покрытии лечения в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering, можно сделать следующее:

Подайте жалобу в свою компанию медицинского страхования

Организации медицинского обеспечения и страховые компании, заключившие договор на управляемое медицинское обеспечение, по закону обязаны поддерживать процедуру приема жалоб. Просмотрите руководство к своему плану медицинского страхования или свяжитесь с отделом обслуживания своей страховой компании, чтобы подробнее узнать об официальной процедуре подачи жалобы.

Обжаловать можно любое решение кроме тех, что связаны с медицинской необходимостью. (Подача жалобы — это процесс возражения против решения об «отсутствии медицинской необходимости», см. ниже.)

Например, жалобу можно подать в следующих ситуациях.

  • Вам отказано в направлении к специалисту или другому поставщику медицинских услуг.
  • Вам отказано в покрытии, потому что оно, согласно решению страховой компании, не охватывается вашим планом страхования.
  • Вам отказано в покрытии затрат на покупку назначенного препарата, либо стоимость препарата покрывается не полностью.
  • У вас требуют оплаты дополнительной суммы сверх стандартного взаимного платежа.
  • Вам отказано в получении направления к врачу, не входящему в сеть медицинских работников организации медицинского обеспечения.
  • Ваше пребывание в больнице сокращено.

По закону вы имеете право подать жалобу по телефону относительно решений о покрытии затрат или направлении к врачу, а планы медицинского страхования должны поддерживать бесплатную горячую линию для звонков с жалобами.

Если задержка в рассмотрении жалобы угрожает вашему здоровью, вы вправе рассчитывать на рассмотрение жалобы в течение 48 часов. Это предусмотрено для того, чтобы не подвергать опасности здоровье пациента.

Жалобу можно подать, если организация медицинского обеспечения или страховая компания отказываются покрывать затраты на лечение, так как считают, что в нем нет медицинской необходимости.

У вас есть право представить жалобу на рассмотрение клиническим экспертам (а не финансовым), чтобы убедиться, что подобное решение принимается не в ущерб вашему здоровью.

У вас есть право быстро обжаловать данное решение (в ускоренном режиме), если вы в настоящее время проходите лечение или ваш врач полагает немедленное обжалование обоснованным. Такие жалобы должны рассматриваться в течение двух рабочих дней.

Среди процедур и услуг, медицинскую необходимость которых могут оспорить страховые компании:

  • трансплантация костного мозга;
  • магнитно-резонансная томография (МРТ);
  • хирургическая реконструкция молочной железы после мастэктомии;
  • маммография;
  • предоставление протеза конечности и других протезных устройств;
  • биопсия.

Подайте жалобу в Департамент страхования в вашем штате

В штате Нью-Йорк, при невозможности разрешить спор с организацией медицинского обеспечения или страховой компанией, потребитель может подать жалобу следующим образом.

Департамент здравоохранения штата Нью-Йорк регулирует процесс рассмотрения жалоб по закону об управляемом медицинском обеспечении в штате Нью-Йорк.

Возникли вопросы?

Если у вас возникли вопросы по поводу медицинского страхования, воспользуйтесь информационной линией онкологического центра Memorial Sloan Kettering по вопросам страхования, позвонив по телефону 646-497-9176 с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00 по североамериканскому восточному времени.