Перевести эту страницу

Для вашего удобства мы приводим словарь терминов по медицинскому страхованию, которые используются на сайте или могут использоваться в беседах с представителями клиентской службы страховой компании в отношении вашего плана.

 

Закон о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act)

Закон о реформе здравоохранения, подписанный в марте 2010 г. Он содержит длинный список положений, относящихся к сфере здравоохранения, которые начали вступать в силу в 2010 г. Основные положения призваны расширить возможность получения медицинской помощи для миллионов незастрахованных американцев, снизить затраты на здравоохранение и повысить эффективность системы, а также устранить имеющуюся практику отказа в предоставлении страхового покрытия из-за существующих заболеваний.

Разрешение

Письменное разрешение вашей страховой компании на получение лечения в онкологическом центре Memorial Sloan Kettering. Обратите внимание, что для каждого типа услуг требуется новое разрешение, в том числе для химиотерапии, лучевой терапии, МРТ, КТ, амбулаторной операции и госпитализации. Мы получим для вас это разрешение за 24–48 часов до назначенного времени оказания услуги.

Служба онкологической помощи (Cancer Resource Services, CRS)

Служба онкологической помощи (Cancer Resource Services, CRS) — это программа, поддерживаемая UnitedHealthcare, в рамках которой пациентам UnitedHealthcare предоставляется доступ к сети ведущих онкологических центров. Чтобы узнать о возможности получения страховки по этому плану, пациенты UnitedHealthcare должны позвонить по телефону 866-936-6002.

Страховая компания

Компания, которая выдает страховые полисы и платит поставщикам медицинских услуг за своих клиентов.

Специалист по ведению страхового случая

Сотрудник Memorial Sloan Kettering (обычно медсестра или медбрат), который защищает ваши интересы перед вашей страховой компанией, если предложенный план лечения не поддерживается вашей сетью поставщиков медицинских услуг.

Сострахование

Страхование, при котором некоторую сумму (обычно процент) от медицинских затрат оплачивает сам пациент. Вы выплачиваете эту сумму, даже если у вас оплачена франшиза. Например, вы можете оплатить 20 процентов стоимости медицинских услуг после вычета нестрахуемого минимума.

Доплата

Фиксированная сумма, которую вы выплачиваете за медицинские услуги врача, входящего в сеть охваченных поставщиков. К таким услугам относятся прием или физиотерапия. Например, от вас могут потребовать доплату в размере 15 дол. США за каждый прием.

Франшиза

Сумма, которую вы обязаны ежегодно выплачивать до того, как ваша страховая компания начнет покрывать ваши расходы на медицинские услуги.

Организация поставщика медицинских услуг с особыми полномочиями (EPO)

Организация управляемого медицинского обеспечения, равноценная предпочтительной организации поставщика медицинских услуг (PPO). Если вы являетесь членом EPO, вы можете прийти на прием к любому врачу сети без направления. Вам не нужно выбирать основного лечащего врача, но вы также не можете без разрешения обратиться к врачу, не входящему в сеть. Если вы обратитесь к врачу, не входящему в сеть, без разрешения, вам придется самостоятельно оплачивать его услуги.

Финансовый консультант

Сотрудник онкологического центра Memorial Sloan Kettering, который может ответить на ваши вопросы и разъяснить процедуру выставления счетов.

Биржа медицинского страхования [Health Insurance Exchange] (известная также, как рынок медицинского страхования [Health Insurance Marketplace])

Основное положение Закона о доступном медицинском обслуживании (Affordable Care Act), которое обеспечивает выбор из конкурирующих между собой поставщиков медицинского страхования, предлагающих различные страховые схемы. Все схемы страхового покрытия должны соответствовать стандартам, установленным федеральным правительством.

Организация медицинского обеспечения (HMO)

План управляемого медицинского обеспечения, по которому вы должны пользоваться услугами врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг, входящих в установленную сеть. Если вы являетесь членом организации медицинского обеспечения, вам необходимо выбрать основного лечащего врача, который будет выдавать вам направления к специалистам.

Входящие в сеть поставщики

Врачи, больницы или другие поставщики медицинских услуг, заключившие договор на управляемое медицинское обеспечение с вашей страховой компанией. Плата этим поставщикам медицинских услуг покрывается планом страхования. Однако от вас все равно может потребоваться доплата.

План возмещения расходов на медицинское обслуживание

Также называется планом оплаты услуг. План, который позволяет вам обращаться к любому поставщику медицинских услуг по выбору. Вы должны оплатить процент от общей суммы расходов на медицинское обслуживание вне зависимости от того, к какому поставщику медицинских услуг вы обратились.

Управляемое медицинское обеспечение

План страхования, по которому заключены договоры с сетью поставщиков медицинских услуг. В рамках этого плана ваши финансовые обязательства значительно сокращаются при обслуживании в заданной сети поставщиков медицинских услуг. EPO, HMO, POS и PPO относятся к планам управляемого медицинского обеспечения.

Medicaid

Государственная программа, в рамках которой медицинские льготы предоставляются лицам с низким доходом, а также нетрудоспособным гражданам.

Medicare

Федеральная программа медицинского страхования, которая покрывает затраты на госпитализацию, медицинское обслуживание и некоторые сопутствующие услуги для лиц в возрасте 65 лет и старше и людей с ограниченными возможностями.

Сеть

Группа врачей, специалистов, больниц, амбулаторных центров, аптек и других поставщиков медицинских услуг, которые заключили договор со страховой компанией для предоставления медицинских услуг клиентам этой компании.

Непокрываемая страховкой процедура или услуга

Медицинская процедура или услуга, которая, согласно плану страхования, не является необходимой с медицинской точки зрения (или является экспериментальной), вследствие чего затраты на нее не покрываются.

Не входящие в сеть

Врачи, больницы или другие поставщики медицинских услуг, которые не заключили договор со страховой компанией пациента. Затраты на лечение, получаемое у поставщиков медицинских услуг, не входящих в сеть, покрываются самим пациентом.

Наличные расходы

Сумма, которую вы обязаны выплатить за медицинские услуги, не возмещаемые согласно вашему плану страхования.

План обслуживания по выбору (POS)

План медицинского страхования, по которому договоры заключены с группой поставщиков, оказывающих медицинские услуги по сниженной цене. Чтобы обратиться к специалисту, входящему в сеть, например, к онкологу, вам необходимо получить направление от основного лечащего врача. Планы POS позволяют обращаться к поставщикам, не входящим в сеть, однако за их услуги застрахованному лицу придется заплатить больше.

Предварительное разрешение

Получение разрешения страховой компании перед госпитализацией или выполнением каких-либо амбулаторных процедур, указанных в полисе. Онкологический центр Memorial Sloan Kettering от вашего имени получит предварительное разрешение, требуемое по условиям страхования, независимо от того, в какой страховой компании вы застрахованы. Эти услуги включают (помимо прочего) пребывание в стационаре, неотложные госпитализации, амбулаторные операции, радиологические процедуры и лучевую терапию.

Предпочтительная организация поставщика медицинских услуг (PPO)

План медицинского страхования, по которому договоры заключены с группой поставщиков, оказывающих медицинские услуги по сниженной цене. Как правило, вы можете обратиться к любому врачу, входящему в сеть PPO, без особого разрешения, и вам обычно не требуется выбирать основного лечащего врача. Планы PPO позволяют обращаться к поставщикам, не входящим в сеть, однако за их услуги застрахованному лицу придется заплатить больше.

Основной лечащий врач (PCP)

Терапевт или семейный врач, являющийся вашим лечащим врачом и первым контактным лицом в системе управляемого медицинского обеспечения. Как правило, основной лечащий врач выбирает курс лечения и, при необходимости, направляет пациента к другим врачам или специалистам сети.

Поставщик услуг

Любой медицинский работник (врач, медсестра/медбрат и т. д.) или учреждение (больница, клиника и т. д.), оказывающие медицинские услуги.

Направление

Разрешение, которое вы получаете от своего основного лечащего врача, на обращение к какому-либо специалисту или получение каких-либо услуг. В рамках большинства планов для медицинского обслуживания у какого-либо медицинского работника, кроме вашего основного лечащего врача, вам необходимо предварительно получить направление. Если вы не получите направление, ваши расходы не будут покрываться планом страхования. В случае плана HMO пациент также обязан получить у поставщика разрешение на лечение перед записью на прием в учреждение, не входящее в сеть.

Обычные, общепринятые и приемлемые (UCR) или приемлемые и общепринятые

У каждой страховой компании определены расценки на все обследования, процедуры и медицинские услуги. Эти расценки устанавливаются в соответствии с тем, сколько, по мнению страховой компании, могут стоить указанные услуги в городе Нью-Йорк. Страховые компании сами определяют, какие расценки являются обычными и общепринятыми. Расценки онкологического центра Memorial Sloan Kettering могут отличаться от расценок страховой компании ввиду высокого уровня обслуживания, которое мы предлагаем своим пациентам. Если вам полагаются льготы при оплате обслуживания у поставщиков, не входящих в сеть, вы должны будете доплатить разницу между расценками онкологического центра Memorial Sloan Kettering и обычными, общепринятыми расценками страховой компании в дополнение к расходам на сострахование и франшизу.